Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial

Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial

DSC00286 E1496172566993

O que é PO?

– Também conhecida como Paralisia Obstétrica (PO), é uma lesão traumática dos nervos responsáveis pela movimentação e sensibilidade de todo o ombro, braço, cotovelo, punho e mão no momento do parto.

– A principal causa é uma desproporção entre o canal do parto (mãe) e o tamanho do bebê.

– Os principais fatores de risco são: bebês grandes > 4 kgs (macrossomia fetal), diabetes gestacional, multíparas, partos difíceis e prolongados.

Como identificar uma criança com PO?

– O quadro de apresentação mais típico seria a de um recém-nascido  com ausência de movimentação do ombro e do cotovelo. A criança permanece a maior parte do tempo com o braço junto ao corpo e a mão virada para dentro.  A assimetria das pregas cutâneas e o encurtamento relativo do braço comprometido também são sinais importantes. Deve-se atentar para outras patologias que podem causar déficit de mobilidade do braço tais como, fraturas do úmero e da clavícula além de infecções como pioartrite do ombro.

Recém-nascido com PO do lado direito. Observe o encurtamento e a postura em adução e rotação interna do braço direito, além da assimetria das pregas cutâneas e o encurtamento relativo do braço

– Exames complementares: os melhores exames para diagnosticar a displasia do ombro é a RMN ou TC. Damos sempre preferência a RMN devido ao menor grau de radiação emitida em relação a TC.

– Mesmo quando há recuperação espontânea de alguns dos nervos estirados, cerca de 80% das crianças evoluem com limitações funcionais que são mais evidentes nos ombros. A criança não consegue levantar muito o braço e tem dificuldade para leva a mão a boca e a nuca.

– Esta deformidades são causadas por um desbalanço da musculatura do ombro que a médio prazo também acarreta deformidades ou displasias osteoarticulares no ombro, caso o desbalanço não seja corrigido.

Incidência da PO no Brasil

– Nos EUA é de 0,38 a 1,56 por cada 1000 nascidos vivos.

– Não existe nenhum estudo da incidência de PO no Brasil, mas seguramente a incidência é maior que nos EUA, pois a assistência pré-natal no Brasil é menos abrangente que nos EUA.

Tratamento da PO

– O tratamento da PO necessita de uma abordagem multidisciplinar e integrada.

– Os casos encaminhados precocemente (recém-nascidos) são os de melhor prognóstico. A abordagem inicial consiste na orientação dos pais e na prevenção de deformidades e posturas viciosas do ombro e do cotovelo. Nessa etapa, a participação de uma terapeuta ocupacional é fundamental. É ela quem vai conduzir e orientar os pais nos exercícios diários de alongamento da musculatura encurtada e fortalecimento da musculatura enfraquecida.

– Se após 6 a 9 meses não houver uma recuperação neurológica adequada, as crianças são submetidas a cirurgia para reconstrução dos nervos lesados através da microcirurgia. Essas cirurgias envolvem a reconstrução das raízes lesadas do plexo braquial com a utilização de enxertos de nervos (nervo sural) que são retirados das pernas, em combinação com as transferências de nervos não lesados para suprir as funções mais importantes do ombro e cotovelo.

– Nos casos encaminhados mais tardiamente ou que tiveram uma recuperação neurológica incompleta, o tratamento é focado nas sequelas presentes no ombro principalmente. Esses pacientes são submetidos a cirurgias para reversão de contraturas e deformidades do ombro e para rebalanceamento da musculatura visando a melhora funcional do braço acometido. A via-de-acesso axilar permite uma abordagem ampla e completa das estruturas comprometidas do ombro, possibilitando a realização de alongamentos e transferências musculares. Sua principal vantagem consiste numa liberação gradual das estruturas comprometidas, sendo portanto menos agressiva e com menor potencial de sequelas, como a perda da rotação interna do ombro. Outra grande vantagem da via axilar é que a incisão de pele fica bem oculta na região axilar, com resultado estético muito superior a via delto-peitoral clássica e a via posterior. Novamente, uam boa equipe de terapia ocupacional é de grande importância nessas crianças, através da reabilitação pós-operatória e confecção de órteses que substituem o incômodo gesso no período pós-operatório de cirurgias do ombro.

Caso típico de PO numa criança de 2 anos com comprometimento da abdução e rotação externa do ombro direito. Notem que ela não consegue pegar o papel com sua mão direita devido a limitação do ombro direito.

IMG_0220

A via-de-acesso axilar permite excelente exposição das estruturas acometidas do ombro.

 

IMG_0308

No pós-operatório, a criança mantida por 3-4 sem numa órtese pré-confeccionada para manutenção da correção do ombro.

 

IMG_2109

Resultado após cerca de 6 meses de pós-operatório demonstrando excelente melhora da abdução do ombro direito.

 

A cicatriz na axila direita é praticamente imperceptível.

IMG_2111

Ganho expressivo da rotação externa do ombro direito com a função mão-boca praticamente simétrica ao lado esquerdo normal.